Bersihan Jalan Nafas Inefektif SDKI, SIKI, SLKI lengkap
Berikut ini adalah Diagnosa dan Intervensi Keperawatan Bersihan Jalan Nafas Inefektif Berdasarkan SDKI SIKI SLKI
Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif |
DEFINISI
- Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
PENYEBAB
Fisiologis
- Spasme jalan nafas
- Hiperseksresi jalan nafas
- Disfungsi Neuromuskuler
- Benda Asing dalam jalan nafas
- Adanya jalan nafas buatan
- Sekresi yang tertahan
- Hiperplasia dinding jalan nafas
- Proses infeksi
- Respon allergi
- Efek agen farmakologis (mis. Anestesi)
Situasional
- Merokok aktif
- Merokok pasif
- Terpajan polutan
GEJALA & TANDA MAYOR
Subjektif
- Tidak tersedia
Objektif
- Batuk tidak efektif
- Tidak mampu batuk
- Sputum berlebih
- Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
- Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
GEJALA & TANDA MINOR
Subjektif
- Dispnea
- Sulit bicara
- Orthopnea
Objektif
- Gelisah
- Sianosis
- Bunyi nafas menurun
- Frekuensi nafas berubah
- Pola nafas berubah
KONDISI KLINIS TERKAIT
- Gullian Bare Syndrome
- Sklerosis Multipel
- Myasthenia Gravis
- Prosedur Diagnostik (mis. Bronchoscopy, Tranesophageal Echocardiography [TEE])
- Depresi Sistem saraf pusat
- Cedera kepala
- Stroke
- Kuadriplegia
- Sindrom aspirasi mekonium
- Infeksi saluran nafas
SLKI Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
L.0002-Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
TUJUAN:
- Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..... x24 jam oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler Normal.
No | Kritera Hasil | Menurun | Cukup Menurun | Sedang | Cukup Meningkat | Meningkat |
---|---|---|---|---|---|---|
1 | Batuk efektif | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
2 | Produksi sputum | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
3 | Mengi | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
4 | Sianosis | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
5 | Gelisah | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
6 | Pola Nafas | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
SIKI Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Jalan Napas
Observasi:
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Observasi:
- Monitor pola nafas
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
- Monitor saturasi oksigen, monitor nilai AGD
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Monitor produksi sputum
- Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi ps
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
REFERENSI
- Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
- Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
- Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Sumber : Perawatkitasatu.com
0 komentar